2011年青浦高级中学自主招生学生网上报名
（年-月-日）
本市常住户口 　 人才引进居住证 　 父母一方为本市户口 　 其他

家庭主要成员
称谓 姓名 工作单位 职务 电话 手机

初中阶段学习情况（初三第一次区模拟考，第二次区模拟考）
考试名称 语文 数学 英语 物理 化学 总分 年级名次 区名次

参加社团情况 添加
社团名称 加入日期 离团日期 连续团龄

参加比赛获奖等情况 添加
比赛名称 获奖等级 获奖日期

你初中阶段读过的专著（含文学名著）主要有：
你初中阶段自学过的高年级课程（高中/大学）有：
你是否有感兴趣的学科或对某一领域（科技、艺术等）特别有兴趣，请你以曾经的经历或收获，用不少于400字的文字加以表述。