| V1.0003 | 填 写 说 明 |
| 序号 | 说明内容 |
| 1 | 模版适用范围。本模版适用于个人在扣除年度内，填写并向扣缴义务人（支付工资薪金的单位）提供符合税法规定的子女教育、继续教育、住房贷款利息或住房租金、赡养老人专项附加扣除信息，在工资薪金所得预扣预缴时进行税前扣除。 |
| 2 | 专项附加扣除报送方式。个人可将采集的信息提供给扣缴义务人，在扣缴个人所得税时，进行专项附加扣除；也可在年终汇算清缴自行申报时，自行办理专项附加扣除。 |
| 3 | 不涉及专项附加扣除的个人，无需填写本模版。 |
| 4 | 请勿修改模版已有的内容，包括底部标签页的名称；请勿手动修改或填写背景色为灰色的单元格。 |
| 5 | 填写模版时，请关注模版每页的顶部说明和单元框的提示说明。 |
| 6 | 信息采集失败的处理。如因填写不规范，可能导致扣缴义务人信息采集失败，影响个人享受专项附加扣除。如遇到扣缴义务人未及时为个人办理专项附加扣除的情况，可与扣缴义务人核实确认。 |
| 7 | 信息变化的处理。个人填写的专项附加扣除信息发生变化的，应及时变更相关信息项，并重新提供给扣缴义务人。 |
| *扣除年度 | 2019 | *纳税人姓名 | |||||||
| *纳税人身份证件类型 | *纳税人身份证件号码 | ||||||||
| *手机号码 | 纳税人识别号 | ||||||||
| 联系地址 | 电子邮箱 | ||||||||
| 扣缴义务人名称（支付工资薪金的单位） | 扣缴义务人纳税人识别号（统一社会信用代码） | ||||||||
| *配偶情况 | 配偶姓名 | ||||||||
| 配偶身份证件类型 | 配偶身份证件号码 | ||||||||
| 本人承诺：我已仔细阅读填写说明，并根据《中华人民共和国个人所得税法》及其实施条例、《个人所得税专项附加扣除暂行办法》、《个人所得税专项附加扣除操作办法（试行）》等相关法律法规规定填写。本人已就所填扣除信息进行了核实，并对所填内容的真实性、准确性、完整性负责。 纳税人签字： 年 月 日 |
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| 扣缴义务人签章： 经办人签字： 接收日期: 年 月 日 |
代理机构签章: 代理机构统一社会信用代码: 代理机构（人）经办人： 经办人身份证件号码： |
受理人： 受理税务机关（章）： 受理日期: 年 月 日 |
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| 专项附加扣除信息采集表-子女教育支出 政策适用条件： 1.有子女符合以下两个条件之一：（1）扣除年度有子女满3岁且处于小学入学前阶段；（2）扣除年度有子女正接受全日制学历教育。 2.同一子女的父亲和母亲扣除比例合计不超过100%。 不符合上述条件者请勿填写本页，否则可能导致政策适用错误，影响个人纳税信用甚至违反税收法律。 |
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| 序号 | *子女姓名 | *身份证件类型 | *身份证件号码 | *出生日期 | *国籍(地区) | *当前受教育阶段 | *当前受教育阶段起始时间 | 当前受教育阶段结束时间 | 教育终止时间 | *当前就读国家(地区) | *当前就读学校 | *本人扣除比例 | |
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| 专项附加扣除信息采集表-住房租金支出 政策适用条件： 1.本人及配偶在主要工作城市无自有住房； 2.本人及配偶扣除年度未扣除住房贷款利息支出； 3.本人及配偶主要工作城市相同的，该扣除年度配偶未享受过住房租金支出扣除。 不符合上述条件者请勿填写本页，否则可能导致政策适用错误，影响个人纳税信用甚至违反税收法律。 已填写住房贷款利息支出信息的请勿填写本页，否则可能导致信息导入失败，无法享受政策。 |
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| 序号 | *主要工作省份 | *主要工作城市 | 出租方信息 | *住房坐落地址 | 租赁信息 | |||||
| *类型 | *出租方姓名 （组织名称） | 出租方证件类型 | *身份证件号码 (统一社会信用代码) | 住房租赁合同编号 | *租赁期起 | *租赁期止 | ||||
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| 8 | ||||||||||
| 专项附加扣除信息采集表-住房贷款利息支出 政策适用条件： 1.本人或者配偶购买的中国境内住房； 2.属于首套住房贷款（可咨询贷款银行），且扣除年度仍在还贷； 3.住房租金支出和住房贷款利息支出未同时扣除； 不符合上述条件者请勿填写本页，否则可能导致政策适用错误，影响个人纳税信用甚至违反税收法律。 已填写住房租金支出信息的请勿填写本页，否则可能导致信息导入失败，无法享受政策。 |
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| *房屋坐落地址 | ||||||||
| *本人是否借款人 | *房屋证书类型 | *房屋证书号码 | 是否婚前各自首套贷款，且婚后分别扣除50% | |||||
| 序号 | *贷款类型 | 贷款银行 | *贷款合同编号 | *首次还款日期 | *贷款期限（月数） | |||
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| 2 | ||||||||
| 注：组合贷款的，分两行分别填写商业贷款和住房公积金贷款。 | ||||||||
| 专项附加扣除信息采集表-赡养老人支出 政策适用条件： 1.扣除年度有一位被赡养人年满60（含）岁（被赡养人包括：①父母；②子女均已去世的祖父母或外祖父母）。 2.纳税人为非独生子女，且属于赡养人约定分摊的或被赡养人指定分摊的，需已经签订书面分摊协议。 不符合上述条件者请勿填写本页，否则可能导致政策适用错误，影响个人纳税信用甚至违反税收法律。 |
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| *是否独生子女 | 分摊方式 | *本年度月扣除金额 | ||||
| 被赡养人信息 | ||||||
| 序号 | *姓名 | *身份证件类型 | *身份证件号码 | *国籍(地区) | *关系 | *出生日期 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 共同赡养人信息 | ||||||
| 序号 | 姓名 | 身份证件类型 | 身份证件号码 | 国籍(地区) | —— | —— |
| 1 | —— | —— | ||||
| 2 | —— | —— | ||||
| 3 | —— | —— | ||||
| 4 | —— | —— | ||||
| 专项附加扣除信息采集表-继续教育支出 学历（学位）继续教育政策适用条件： 1.扣除年度内在中国境内接受学历（学位）继续教育。 职业资格继续教育政策适用条件： 1.扣除年度取得职业资格或者专业技术人员职业资格相关证书。 不符合上述条件者请勿填写本页，否则可能导致政策适用错误，影响个人纳税信用甚至违反税收法律。 |
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| 学历（学位）继续教育 | |||||
| 序号 | *当前继续教育起始时间 | *（预计）当前继续教育结束时间 | *教育阶段 | —— | —— |
| 1 | —— | —— | |||
| 2 | —— | —— | |||
| 3 | —— | —— | |||
| 4 | —— | —— | |||
| 职业资格继续教育 | |||||
| 序号 | *继续教育类型 | *发证（批准）日期 | *证书名称 | *证书编号 | *发证机关 |
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