姓名

性别

民族

出生

日期

出生地

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所在单位

既往病史

考生填写以上各项，并粘贴照片。

眼

科

裸眼

视力

右

签字：

矫正

视力

右 度数

签字：

医师

意见：

签字：

左

左 度数

色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩

签字：

其他

五官科

听力

右 米

左 米

签字：

耳疾：正常 其他

医师

意见：

签字：

嗅觉：正常 迟钝 消失

签字：

口吃：正常 其他

颜面部： 正常 其他

其他

内

科

心率

次/分

血压 / Kpa

签字：

医师

意见：

签字：

发育及营养状况：良好 一般 差

心血管：正常 其他

神经及精神： 正常 其他

肝：正常 其他

肺及呼吸道： 正常 其他

脾：未及 其他

其他

外

科

身长

厘米

体重

千克

签字：

医师

意见：

签字：

皮肤：正常 其他

四肢：正常 其他

淋巴： 正常 其他

关节：正常 其他

脊柱：正常 其他

甲状腺：正常 其他

其他

化验检查（必检）

肝功能（ALT谷丙转氨酶）： 结果: 参考值: U/L 正常 异常

胸部透视（必检）

心肺正常 其他

其他

医师签字：

体 格

检 查

结 果

结 论：

主检医师签字： 体检医院（站）章：

年 月 日 年 月 日

备注